福岡県歯科保険医協会タイトル

 ●第10回 九州厚生局と九州ブロックの懇談会

第10回 九州厚生局と九州ブロックの懇談会
2018年11月1日
質疑応答まとめ
 
1.新規個別指導を受けた医療機関が翌年度又は翌々年度に集団的個別指導の対象とされることについて
【九州ブロック】指導大綱の第4の3『集団的個別指導の選定基準』には、「集団的個別指導又は個別指導を受けた保険医療機関等については、翌年度及び翌々年度は集団的個別指導の対象から除く」と規定されております。しかしながら、現状では、新規個別指導を受けた医療機関が翌年度又は翌々年度に集団的個別指導の対象とされております。なぜ、新規個別指導を受けた医療機関が翌年度又は翌々年度に集団的個別指導の対象とされるのでしょうか。
 
【厚生局】各種指導は、指導大綱及び指導大綱関係実施要領並びに関係通知等に基づき実施しています。この指導大綱等には、新規個別指導を受けた医療機関が翌年度又は翌々年度に高点数医療機関に該当した場合、当該医療機関を集団的個別指導の対象から除外する旨の規定はありません。従いまして、現行の取扱いにおきましては、新規個別指導を受けた医療機関でも、翌年度又は翌々年度に高点数医療機関に該当した場合には、集団的個別指導の対象となることをご理解いただきたい。
 
【九州ブロック】集団的個別指導の選定においては、新規個別指導は個別指導とは別物として位置づけられるのでしょうか。
 
【厚生局】その通りです。
 
2.集団的個別指導及び個別指導の選定における類型区分について
【九州ブロック】平成30年2月5日付の厚労省事務連絡『医療機関別平均値一覧表作成のためのデータ提供等について』には、「内科の区分については、保険医療機関等管理システム上での対応が困難であることから、在宅療養支援診療所届出機関一覧の保険医療機関を別途抽出し、手作業により再集計すること」と示されております。これは、在宅療養支援診療所であれば、主たる診療科の区分にかかわらず、類型区分は「内科(人工透析有以外(在宅))」に区分されるということなのでしょうか。
 
【厚生局】主たる診療科が内科とされているもののうち、人工透析を行う医療機関を除き、在宅療養支援診療所の施設基準に係る届出をしている医療機関が該当します。
 
【九州ブロック】例えば、外科で開業していても外科の診療を全くしていなければ、内科に届出を出し直すということは可能でしょうか。
 
【厚生局】主たる診療科の区分は、診療科に係る届出用紙の一番先頭に記載されているものを主たる診療科としています。実態と違っているのであれば、届出を出し直していただくことで修正は可能です。
 
【九州ブロック】例えば、皮膚科の先生が在宅医療を熱心にされている場合でも、主たる診療科、いわゆる届出の筆頭科目に皮膚科と書かれていれば、類型区分は「皮膚科」に区分されてしまいますが、その場合、在宅医療をされていない他の皮膚科の先生と比べてどうしても高点数になってしまいます。これはシステム上やむを得ないということでしょうか。
 
【厚生局】その通りです。あくまでも開業医の先生方が自院で標榜している診療科が基本です。
 
【九州ブロック】歯科も医科同様、訪問診療を行っている医療機関は平均点数が高くなる傾向がありますが、一方で歯科は医科とは異なり、類型区分が「歯科」の一つだけです。従って、訪問診療を熱心に行っている医療機関は、結果として高点数で集団的個別指導の対象になってしまいます。地域包括ケアシステムにおいて在宅医療を推進しながら、訪問診療を熱心に行えば高点数で指導の対象になる、ということになれば本末転倒です。つきましては、歯科の類型区分について、訪問診療の有無を考慮するなど実態に則した区分を設けていただくよう本省に要望としてお伝えください。
 
【厚生局】わかりました。
 
3.『平成30年度 指導日程表』の中の「指導会場」の箇所が不開示とされたことについて
【九州ブロック】毎年、貴局から開示されている『指導日程表』の中の「指導会場」の箇所が、今回初めて不開示(黒塗り)とされましたが、「指導会場」を開示することによって医療機関の不利益となることがあるのでしょうか。
 
【厚生局】当該不開示に関しては、他の厚生局の案件になりますが、平成29年度に「開示すべき」との、行政不服審査法による審査請求がありました。それに対して、総務省の情報公開・個人情報保護審査会より「不開示が妥当である」との答申が出されました。この結果を受けて、本省から不開示として取り扱うよう指示があり、当該指示に基づき対応しました。すでに指導日が開示されていることから、さらに会場の名称まで開示すれば、これらの情報をもとに指導当日に会場に赴けば、指導の対象となる保険医療機関を特定することが可能となるというのが、不開示が妥当であると判断した一つの理由です。もう一つの理由は、保険医療機関等に関する個別指導に関する情報は一般には当該保険医療機関にとって信用低下に繋がる恐れのある情報であることは否定できず、特定の保険医療機関等が個別指導を受けたことが公にされると、当該保険医療機関等の信用が低下し、現在及び将来の業務上の地位に不利益を与えることになることも推認されることから、これを公にすることにより、当該法人等の権利・競争上の地位等を害するおそれがあると認められるため、不開示とすることが妥当であるということで対応しております。
 
4.個別指導における全対象患者名(30人分)を指導日の1週間前に通知することについて
【九州ブロック】指導の前日における医療機関の多大な準備負担(指導の前日に通知される残りの対象患者10人分のカルテ・帳票類等のプリントアウトなど)を軽減するため、全ての対象患者名(30人分)を指導日の1週間前に通知いただくよう、2016年に行われた貴局との懇談で要望したところ、「指導対象カルテの指定(30人分全て)を1週間前に通知することについてはご要望として承る」との回答を頂いております。その後、上記の要望についてご検討いただけましたでしょうか。
 
【厚生局】要望があったことについては、本省へ伝えております。この件については、全国的に統一した運用が必要であることから、最終的な判断は本省が行うこととなります。
 
【九州ブロック】電子カルテの場合は、持参物等のプリントアウトにかなりの時間がかかります。なかには徹夜をしないと準備が間に合わない先生もいるようですので、できるだけ早めに全ての対象患者名を通知していただくよう、改めてお願いいたします。
 
5.生活保護法による個別指導と医療保険の関連性について
【九州ブロック】2014年4月18日付の厚労省通知『生活保護法の一部を改正する法律等の施行について』には、「生活保護指定医療機関の指定取消等を行った場合において、健康保険法第80条(保険医療機関又は保険薬局の指定の取消し)のいずれかに該当すると疑われる事実があるときは、当該処分を行った指定医療機関の名称及び所在地等を記載した通知書を地方厚生局長等に送付する」との旨が示されております。このことについて、例えば、生活保護法による個別指導の結果により、医療保険でも個別指導又は監査が実施されるのかどうかについて、2014年に行われた貴局との懇談で質問したところ、貴局からは、「まだ本省からは具体的な通知や指示等はない。今後、生活保護法に基づく個別指導も含めて、指導のあり方や当局の業務がどのような形になっていくのか等、推移を見守っているところである」との回答を頂いております。その後、本省からは具体的な通知や指示等はありましたでしょうか。
 
【厚生局】本省からの特段の通知等は発出されておりませんが、元々、ご質問の前段における「地方厚生局長への通知」については、生活保護法第83条の2の規定により、都道府県知事は、検査の結果、その指定を取り消した場合等において「健康保険法第80条各号のいずれかに該当すると疑うに足りる事実があるときは、厚生労働大臣に対し、その事実を通知しなければならない」とされております。ご指摘の厚労省通知については、今申し上げました都道府県知事からの通知書の送付先を地方厚生支局長とすることを明示したものです。通知書の送付義務があるのは、検査後の措置として、指定医療機関の指定取消がなされた場合等とされており、これに基づいて、当局が受ける通知の内容によっては、健康保険法における個別指導や監査の対象となることはあり得ます。ただ、今のご質問のなかにある例えのような、生活保護法による個別指導の結果については、地方厚生局長に通知する義務は都道府県知事にはありません。しかしながら、生活保護法による個別指導の結果から、各自治体の担当部局などが「当局に情報提供すべき」と判断し、その生活保護法による個別指導の結果等が情報提供として当局に寄せられた場合には、その内容を精査の上、対応を検討することとなります。
 
6.電子カルテのパスワードの定期的な変更について
【九州ブロック】電子カルテのパスワードについては、個別指導の際に、「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン第5版(平成29年5月)」を根拠として最低2カ月に1回は変更するように指摘を受けているのが現状です。総務省は、「パスワードの定期的な変更は不要」との周知をされていますが、貴局としては、今後も上記ガイドラインに則り「最低2カ月に1回は変更」との指導をされるのでしょうか。
 
【厚生局】パスワードの取扱いについては、直接総務省に確認したわけではありませんが、一般ユーザーにおきまして、第三者から推測されやすい簡単なパスワードを定期的に変更するよりも、他人に推測されにくくツールなどで割り出しにくいものに設定することを推奨しているものと、私どもは認識しています。一方、医療情報システムの安全管理に関するガイドラインにおける運用管理及びこれに付随するパスワードの設定等の取扱いについては、外部からの不正アクセスを防ぐこともさることながら、内部の者による不正アクセスを防止する対策をも含めた観点から作成されているものと考えています。従って、当該ガイドラインの変更が行われない限りは、今後も同様の指導を行うこととなるものと考えています。
 
【九州ブロック】例えば、指認証とパスワードを組み合わせる等すれば、2カ月ごとの変更は不要でしょうか。
 
【厚生局】その点も含めてガイドラインの変更が行われなければ、現在のところは2カ月に1回は変更していただくこととなるということです。
 
7.行政手続法に則った懇切丁寧な個別指導の実施について
【九州ブロック】貴局の各県事務所によるこの間の個別指導において、被指導者より、「指導者が威圧的、高圧的で、叱責されているような感じを受けた」、「指摘された内容について、当方から説明するも途中で遮られることもあり、その後の発言ができない指導もあった」などの声が、少なからず当協議会に寄せられております。保険診療は、診療報酬改定が行われるたびに、ますます複雑になっています。行政手続法に則った懇切丁寧な対話重視の指導をしていただけないでしょうか。
 
【厚生局】個別指導などの各種指導は、特別法である健康保険法の規定に基づくものであり、健康保険法に定めのない事項については行政手続法が適用されますが、一般法である行政手続法に優先して実施されるものとなります。そして、その指導対象の選定や実施方法については、指導大綱や指導大綱関係実施要領並びに関係通知等に基づき実施しています。そのなかで、指導大綱の第2、指導方針において、「指導は、保険医療機関等及び保険医等に対し、(中略)、保険診療の取扱い、診療報酬の請求等に関する事項について周知徹底させることを主眼とし、懇切丁寧に行う」としているところであり、このことについては様々な内部研修等を通じて周知しているところです。今後とも様々な機会を通じてさらなる周知徹底に努めてまいりたいと存じます。
 
8.個別指導時の「診療録の電子媒体保存(電子カルテ)システムチェック表」について
【九州ブロック】個別指導当日の指導開始前に提出する「診療録の電子媒体保存(電子カルテ)システムチェック表」の中の質問項目について、「記載要領」をご提示いただけないでしょうか。
 
【厚生局】システムチェック表における各項目の記載については、各医療機関における実態を記載していただき、確認により不備な点があった場合には、その点を改善していただくこととなります。そのため、記載要領を提示することは考えていません。質問項目の趣旨等わからないことがあれば、各県事務所等へお問い合わせください。
 
9.指定更新時などに行われる集団指導への自由参加について
【九州ブロック】保険診療への理解を深めるため、指定更新時などに行われる集団指導への自由参加(指導対象外の医療機関の参加)を認めていただくよう、2016年に行われた貴局との懇談で要望したところ、「確かに6年毎の指導では長期間であるため、途中でそういったご希望があれば検討させていただく」との回答を頂きました。その後、上記の要望についてご検討いただけましたでしょうか。
 
【厚生局】指定更新時などの集団指導においては、指導対象者数の把握をもとに会場等を決定しています。自由参加を認めた場合、会場の定員を超えることも想定され、運営に支障を来たす恐れもあることから、指導対象以外の医療機関の自由参加を認めることは考えておりません。
 
【九州ブロック】宮崎県における指定更新時の集団指導は、宮崎市の医師会館を中心として各郡市医師会でサテライトが設けられており、各自が所属する郡市医師会で受けるシステムです。6年に1度の割当てから考えても、各会場の定員を超えるような状況ではないため、参加の希望があれば柔軟にご対応いただきますようお願いします。
 
【厚生局】当局としても標準化に努めておりますので、各県での取扱いに差異が生じることは好ましくないと考えております。
 
【九州ブロック】福岡県でも郡市医師会でサテライトが設けられるケースが増えていますので、よろしければ各県の実情を調査していただいたうえで、各県の会場の環境が整うようでしたら、前向きにご検討をお願いします。
 
10.貴局における診療報酬改定説明会の開催日の周知及び開催時間について
【九州ブロック】当協議会の診療報酬改定説明会と貴局の同説明会の開催日が重複することを避けるため、貴局の説明会の開催日を周知していただくよう、昨年に行われた貴局との懇談で要望したところ、「検討させていただく」との回答を頂いておりますが、その後、開催日の周知についてご検討いただけましたでしょうか。
 
【厚生局】開催日については、当局のホームページに掲載し、周知することも検討しましたが、関係者以外の一般の方が来場することが想定され、運営に支障を来す恐れもあることから、この方法による周知はしないこととしました。
 
【九州ブロック】広く一般大衆の目に触れないということであれば、開催日を個別に確認させていただくことは必ずしも不可能ではないという理解でよろしいでしょうか。
 
【厚生局】そういったご要望があれば、結果として開示請求をしていただくことになろうかと思います。
 
【九州ブロック】開催時間については、大半の医療機関の診療時間が昼間であることを鑑み、平日夜間の開催としていただけないでしょうか。
 
【厚生局】一部で平日の昼間や夕方からの開催となったというのは承知しています。今後も数多くの医療機関に出席していただけるよう、各県の実情に応じて可能な限り調整してまいりたいと存じます。
 
11.監査における事実確認・患者調査及び結果通知の発出について
【九州ブロック】監査は数回にわたる調査や手続きによって、結果が通知されるまでは長期間を要し、個別指導から監査に移行した案件はさらにその期間は長くなります。これは貴局が行う監査に限ったことではありませんが、当該保険医が受けた精神的負担は、筆舌に尽くしがたいものがあります。過去にはこの期間中に自殺した保険医も存在することはご承知のとおりです。つきましては、監査期間の短縮化を図っていただくとともに、疑問や質問には積極的に答えていただくなど、保険医の精神状態に配慮した対応をお願いします。
 
【厚生局】監査期間の短縮化については、当局も同様の考えであり、そうなるよう努めておりますが、事案によっては長期となることもあることはご理解いただきたい。それから、疑問や質問には積極的に答えていただきたいという件については、監査は診療内容や診療報酬の請求内容等について、被監査者に対し事実確認を行う場となりますので、個別指導とは違い、意見交換等を行う場ではないということをご理解いただきたい。また、監査当日の対応としては、被監査者の体調面を考慮し、適宜休憩を取るなど配慮させていただいております。
 
12.指導医療官の標準化・平準化の現状や今後の取り組みについて
【九州ブロック】個別指導後の「概ね妥当」「経過観察」「再指導」「要監査」の措置の割合は各県で大きく違っています。当然、指導医療官や対象医療機関が同一ではありませんのでこのような結果になることは理解できます。しかし、指導医療官によって指摘が異なる場合もあることは貴局も認めてきたところですが、標準化・平準化は2008年の業務移管からすでに言われてきたことです。あらためて、標準化・平準化の現状や今後の取り組みをお聞かせ下さい。なお、指導結果につきましては、指導大綱及び医療指導監査等業務実施要領に規定された事項をもとに各県事務所における判定会議を経て決定される旨を過去にご教示いただきました。その会議には必ず指導医療官が出席しているのでしょうか。
 
【厚生局】個別指導後の措置に係る標準化の取り組みについては、以前から指導医療官を一堂に集めた研修等を開催しており、様々な事例について検討や協議を実施しています。また、指導後の措置についても共通の観点から決定するよう標準化に努めてまいりましたので、2008年の業務移管時と比較すると、標準化はかなり進んできていると認識しております。今後も更なる標準化に向けて、本省とも協議しながら進めてまいります。指導結果については、指導医療官を含め、所長、担当者等による協議を行ったうえで決定していますので、指導医療官は必ず出席しています。
 
【九州ブロック】専任の指導医療官がいる県は全都道府県の約半数という話を聞いたのですが、厚生局では指導医療官の確保に対してどのような対策を取られているのでしょうか。
 
【厚生局】毎年春と秋に、九州各県を回って、大学病院等に指導医療官の派遣をお願いしております。全国的に指導医療官の充足率が不足しているというのはありますが、確保対策は継続して進めております。
 
13.個別指導後の自主返還に係る様式について
【九州ブロック】個別指導後の自主返還に係る様式は全国統一なのでしょうか、それとも各厚生局で作成されているのでしょうか。これまでに当該様式が非常に煩雑で書き方が分かりづらいという相談を何件かお受けしています。もう少し簡素化していただけるよう厚生局から本省に要望として上げていただけないでしょうか。
 
【厚生局】自主返還の様式については、基本的な様式が本省から示されています。それに基づき、現在、九州厚生局では、ウェブページ上に支援ツールを用意しています。そちらをダウンロードしてご利用いただければ、医療機関での負担がかなり軽減されるものと考えていますので一度ご確認ください。
 
14.かかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所等の施設基準に係る研修について
【九州ブロック】この間九州の保険医協会では、かかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所等の施設基準に係る研修に取り組んできました。全国保険医団体連合会の調べによると、研修会の受講が要件となっている施設基準において、その受理の状況が各都道府県で差異があることがわかっています。研修会の詳細な内容を求めない事務所もあれば、修了証とは別に資料提出を求める事務所、主催者に研修内容を照会し資料の提示を求める事務所など、対応が違っていますが、研修内容を以って不受理とされた事例が主として九州厚生局管内のみである事実は際立っています。
今回の受理・不受理の決定に至る判断はどこが行ったのでしょうか。厚生労働省、九州厚生局、九州厚生局各県事務所のいずれでしょうか。
 
【厚生局】研修内容の照会があった際、県事務所、厚生局で判断できない場合は本省に適否を仰ぎます。今回の件は、最終的に本省において、研修内容が一部不十分であると判断されたため、各県事務所から、不足分を補う形の研修を実施するようご回答しています。
 
【九州ブロック】平成20年5月9日発出の厚労省疑義解釈・問27において、「研修事業の実績があり、定款又は規約等により団体概要や活動が確認できる医療団体が行う研修は該当する」との旨が出されていることから、今後、九州厚生局管内における保険医協会主催の研修会については、各県事務所への事前確認が無くても受理されると考えて良いでしょうか。
 
【厚生局】本省から、「この団体が行うこの研修は認められる」と予め疑義解釈等で示されるものもありますが、基本的には研修要件を満たしていることを条件に認めるものであり、医療関係団体主催の研修会というだけで全て認める、ということではないと考えています。
 
【九州ブロック】今後、研修資料を提出しないといけないのか、それとも各協会が講師を選定して適切に行った講習については受講証だけで認めていただけるのか、はっきりさせていただきたいと思っております。
 
【厚生局】施設基準や研修要件が新しくなったときには、事前にご相談いただいたほうがよいと思います。
 
【九州ブロック】平成6年10月1日より施設基準については従来の承認制から届出制に移行しており、届出書の提出があった場合は、施設基準公示・通知及び届出書をもとに要件審査を行い、受理・不受理を決定されるのが現在の取り扱いだと理解しています。通知等には「事前に研修内容を確認する」旨の記載はありません。本来は通知等に沿った取扱いをしなくてはならないはずです。今後の要件審査と決定にあたっては、施設基準として公表された要件以外の要件や個人の主観的評価が影響を与えることがないよう対応してください。
 
【厚生局】確かに届出制になっています。しかしながら、例えば、歯科では施設基準に係る適時調査は今のところ行われておりませんが、個別指導で研修内容を確認することはあり得ます。その際、研修内容が不十分ということであれば、遡って自主返還を求めることとなります。そうならないためにも事前にご相談をいただくのがよいと考えております。

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