第7回 九州厚生局と九州ブロックの懇談会  2015年11月19日
質疑応答 全文(※概要版は、2月号「福岡県歯科保険医新聞」に掲載しています。)


  • 1、個別指導時の持参物の軽減
  • 【九州ブロック】歯科の個別指導においては、平成26年9月25日に日本歯科医師会から発出の事務連絡通りに運用する旨を昨年10月の貴局との懇談において確認していますが、
  •  ①歯科医療機関に発出する個別指導実施通知に、『「患者毎の一部負担金徴収に係る帳簿」「返戻・増減点通知書」等に関しては、作成、保存していない場合には持参は不要である』との旨を記載すべきかと存じますが、現時点ではそのような取り扱いはなされていません。この点での貴局の見解をお聞かせください。
  •  ②医科と歯科で取り扱いが違うことに対しての貴局のお考えについてもお聞かせください。

  • 【厚生局】①「作成・保存をしていない場合は持参不要」という旨の記載は、現状では必要ないのではないかと考えるところ。これらの帳票類等は、基本的には「必ずしも作成・保存の義務がない」ものであって、保険医療機関から個別に相談等があった場合には、この趣旨を踏まえて適切に対応させていただきたい。なお、作成・保存している場合は持参をお願いすることとなる。②基本的には医科も歯科も考え方は同じ。個別に相談があった場合には適切に対応させていただきたい。

  • 【九州ブロック】保険医協会・医師会・歯科医師会に入っていない先生に情報が届きにくいということもあるため、実施通知の中に一文入れることをご検討ください。

  • 【九州ブロック】個別指導時に持参する書類はカルテを含め直近1年分とすることはできないのでしょうか。管内の県の中には、医療機関からの問い合わせに対し、県医師会は「カルテも帳票類も直近1年分でよい」と答え、これに県事務所も異議を唱えることなく、そのまま指導が行われています。実際、初診時の分からすべて閲覧されるようなことはありませんし、当該患者の初診日からとされる持参物を直近1年以内に軽減するなど、改善すべきだと考えます。貴局のお考えをお聞かせください。

  • 【厚生局】前回も同様の要望をいただいたが、指導目的を達成するために必要と考えられる範囲で準備をお願いしているため、すべてを直近1年以内とすることはできないのでご理解いただきたい。

  • 【九州ブロック】電子カルテが普及している現在、指導対象患者を前日午後に15名分指定され、印刷で徹夜作業になっているケースが多くあります。実際の運用についてはぜひ1年分という事で実施していただくようお願いします。また、指導大綱は紙カルテが大半だった平成8年に作成されており現状との乖離が見られるため、指導大綱の改定について本省に働きかけをお願いします。

  • 2、個別指導時の対象患者リストの通知時間
  • 【九州ブロック】個別指導の対象患者リストの通知は、全国的に指導日の4日前及び前日と共通しているにもかかわらず、このリストをFAXで通知する時間については、九州管内でも、全国的にも差異があります。電子カルテやその他帳票類のプリントアウトには相当な時間を要し、「午後休診して深夜までかかった」「プリントアウトのために人を配置しないといけない。診療に支障を来した」「職員にも深夜まで残ってもらった。残業代もかかってしまう」等の不満の声が多く寄せられています。
  • 東北厚生局管内では、同通知が午前中にFAXされています。また、九州管内でも「当日の業務によっては午前中に送信する場合もある」とする県事務所もありました。たとえ3~5時間の時間差であっても、医療機関としては大幅な負担軽減となります。貴局におかれましても、午前中の通知FAXをお願いします。

  • 【厚生局】各県事務所等が実施している個別指導は、本省と共同で実施する特定共同指導等に準じて実施することとされている。特定共同指導では「15時を目途にFAXを行う」とされていることから、管内の各県事務所等では、原則15時を目途としてFAXで指導対象者の患者名を通知している。

  • 【九州ブロック】特定共同指導の対象である大病院は職員も多いため、15時の通知であっても準備に当たることは可能ですが、小さな診療所は人員も少なく、場合によっては休診して印刷などの準備を行っています。午前中のうちにFAXをいただけると助かります。

  • 【厚生局】電子カルテの場合、初診時からすべて印刷して準備することは保険医療機関にとって相当な負担になるとの話は十分理解できる。例えば、指導会場の中に実際に指導に支障を来さないよう、電子カルテ等を閲覧できる環境を整えることが出来るのであれば、カルテ等の持参物の印刷は必要ないと考えている。なお、基本的には原本での指導ということはご理解いただきたい。
  • 【九州ブロック】電子カルテが普及し、実際の診療現場の状況を鑑みた個別指導時の対応についても検討が必要ということは、貴局の皆様も感じておられることと思います。厚生局レベルでのご対応、並びに指導大綱の改定について本省への働きかけをお願いします。

  • 3、個別指導の中断
  • 【九州ブロック】九州厚生局管内においても、個別指導の中断が生じています。昨年の福岡県医科の個別指導では3回の中断を繰り返し、計4日間の個別指導を受けた例がありました。
  •  去る6月に行われた京都・兵庫協会と近畿厚生局との懇談では、「中断手続」について、近畿厚生局は次のように回答しています。
  • 「諸事情により、予定していた時間内に終了できなかった場合にやむを得ず中断する場合があります。その場合は、保険医療機関に中断となった理由を、十分に説明しているところです。再開時期については、事案ごとに異なりますが、速やかに再開するよう努めているところです」
  • 指導大綱に示される指導後の措置では「中断」というものは存在しませんが、上記は、恐らく厚生労働省及び各厚生局の共通の見解だと推測します。
  • 3回もの中断による精神的苦痛は計り知れません。過去にもいろんな問題が生じたことはご承知のはずです。①何度も「中断」を繰り返しながらの個別指導が散見されます。「中断」に対する貴局見解をお聞かせください。②今後は「中断」という措置は行わず、持参物の不備による個別指導の実施ができないケースなどを除き、個別指導は1回の期日で完結するようにしてください。

  • 【厚生局】中断とは、あらかじめ持参をお願いした診療録等の資料の全部または一部がない場合、あるいは指導対象者から保険診療の内容について十分な説明が得られなかった場合等、予定していた時間内に指導が終了(完了)できない場合に行うもので、後日、改めて指導を行うことを前提に当日の指導を一旦取り止めるものであり、指導大綱に定める個別指導の具体的な実施手順の一部と理解している。今後とも適切な取り扱いに努めていきたい。

  • 【九州ブロック】指導を受ける側の準備不足も原因の一つだと思いますが、やはり持参物の多さと2時間の指導時間で30件という対象患者数が妥当かという点にも原因があると思います。東京では中断が3~5年に及んでいる事例もあります。保険医側としてはいつ再開されるか分からないというのが大変な負担であるため、せめて中断を行った場合は次の指導の日時を伝える取り扱いをするとともに、中断の件も含めての指導大綱の見直しについて本省への働きかけをお願いします。

  • 【厚生局】中断は、後日改めて指導を行うことを前提としていることから、できる限り早期に再開することが基本だと考えている。実際、九州管内では中断件数は多くないと認識している。
  •  指導も2時間という限られた時間の中で効率的に実施する必要があり、私どもも引き続き努力をしていきたい。

  • 4、個別指導後の措置の評価基準
  • 【九州ブロック】個別指導結果の評価の基準(「概ね妥当」「経過観察」「再指導」)が不明確です。例えば、開示された「個別指導結果通知」を見ると、「○○管理料の算定に当たっては診療録に治療計画の記載を行うこと」とされていても、自主返還を求められている場合も、そうでない場合もあります。恐らく、適正を欠いた内容か否かや、改善の見込みがあるかないか、などによって結果に差異が生じているものだと推測しますが、個別指導結果の判断基準についてお教えください。

  • 【厚生局】従来から、指導内容により、指導大綱に規定する指導後の措置基準に照らし判断をしている。ご指摘のように同様の指摘内容でありながら自主返還の取り扱いに相違があるということについては、実際に指摘した内容が自主返還を求める程度の適正さを欠いていたものであったか否かの違いによるものと理解している。今後とも指摘事項の記載については、指導内容に沿った適切なものとなるよう努めていきたい。

  • 【九州ブロック】経過観察、再指導等という評価の線引きはかなり不明確です。その判定はどのように行われているのでしょうか。

  • 【厚生局】指導後の措置の評価基準について数値化した判定等は行っていない。例えば、経過観察と再指導においては不適切な部分があったことは同様だが、再指導は「再度指導を行わなければ改善状況が判断できない」場合であり、改善報告書等で改善状況が分かる程度のものは経過観察となる。あくまで適正を欠く部分について指摘し改善を求めた内容の程度により判断される。
  • 指導結果の最終的な判断については、所長・指導課長・指導技官・担当者を含めて行っている。

  • 【九州ブロック】過去の個別指導結果を見ると、沖縄県では医科歯科ともにここ数年「概ね妥当」が0件であり、大分県・熊本県でも「概ね妥当」は1割以下です。平成26年度の福岡県の歯科は、「再指導」が58%と近年見ても非常に高い数字となっており、県によってのばらつきが見られる状況となっています。県によって基準の差があるのでしょうか。また、指導後の措置を決定する「検討委員会」のようなものの議事録は開示してもらえるのでしょうか。

  • 【厚生局】特段、議事録などの文書は残していない。県によりばらつきがあることについては、たまたまそのような結果になったものだと思う。

  • 5、個別指導への弁護士の同席、立ち会い
  • 【九州ブロック】この間の懇談で弁護士を同席させる際には、保険医の後方に着席させる旨の取り扱いが示されました。しかし、弁護士の立ち会いが認められていると言うことは、その時点で弁護士としての職務が生じていると言えます。ところが、上記の対応は、適正な手続的処遇を受ける権利の制限と言わざるを得ません。これは弁護士法第3条の「弁護士の職務」に抵触する可能性もあります。立ち会いの中で弁護士の職務が制限されないよう弁護士の着席は保険医及び弁護士が望む場所とし、保険医等の適正な手続的処遇を受ける権利として認めるべきです。あらためて貴局の見解をお示しください。

  • 【厚生局】健康保険法の第73条第1項は、指導を受ける者として「保険医及び保険薬剤師」〔以下保険医等とする〕のみを挙げている。また保険医等以外の指導への立会いについては、同じく同法73条第2項にて「診療又は調剤に関する学識経験者をその関係団体の指定により指導に立ち会わせるもの」という規定があるのみで、これ以外の者が指導に立ち会うことを定めた規定はない。現行では、指導の際に保険医が選んだ弁護士の帯同(同席)を認める運用がなされているが、これはあくまで運用で認められていることに過ぎず、現行法の解釈としては保険医等が弁護士を帯同(同席)させる権利を有しているものではない。
  • また、基本的な取り扱いとして弁護士からの発言・質問等は認められないとしているのは、保険医等が選んだ弁護士とはいえ、診療報酬の請求等を行った経緯や個別の患者に関する診療内容、その根拠となった医学的判断等について直接承知していないものであり、保険医等に代わっての直接的な答弁は困難との考えによるもの。
  • なお、弁護士が帯同(同席)する場合の席は、昨年の懇談会で「保険医の後方の席に着席していただいている」旨の回答をしているが、必ずしも保険医の後方に限定するというものではない。指導を行う部屋の広さ等による物理的な制限もあるので、席については各県事務所等と協議をしていただきたい。ただしこれは、弁護士が望む着席場所を保障するといった趣旨ではない。

  • 6、院外処方と院内処方の格差を調整する「補正点数」
  • 【九州ブロック】補正点数については昨年の懇談会でも質問し、「個別指導、集団的個別指導の選定については、補正後の平均点数に基づいて、いわゆる上位から4%、8%を選定対象にするという形で作業に入っていくことになりますので、各県事務所で補正点数を改めて算出する必要はありません」という回答でした。院外処方の医療機関は、補正点数が不明なままでは自院の平均点数の算出ができないため自院が何番目にいるのかを知ることができません。同じ行政文書を見ても、自院の平均点数の順位が分かる医療機関(院内処方)と分からない医療機関(院外処方)がある不公平が生じています。近畿厚生局は昨年度、集団的個別指導の実施通知に補正点数を出しています。貴局でもぜひご検討をお願いします。

  • 【厚生局】選定にあたってのデータは厚生局各県事務所で作っているものではなく、本省から院外・院内の分類及びその格差についての補正を行った後のデータをもらい対象医療機関を選定している。よって、各事務所で補正点数を算出することは基本的にやっていない。厚生局としても、必ずしも業務に必要ないものを「作れ」という指示を各事務所に行うことは考えていない。

  • 7、個別指導の指摘内容「手術・麻酔は成功報酬」等
  • 【九州ブロック】今年度開示された個別指導結果通知書に「手術麻酔については全て成功報酬である」との記載があります。手術・麻酔が成功報酬となると、もし手術がうまくいかなかった時には診療報酬が請求できないということになります。医療は、説明責任は負うけれども結果責任までは負担しません。ここは誤ったご指摘ではないかと思いますが、どのような意味で用いられているのでしょうか。

  • 【厚生局】「成功報酬」という指摘がどういう趣旨で書かれたものかについて承知していないため回答出来かねるが、おそらく診療報酬を請求する際の基本的な考え方を述べたものではないかと思われる。

  • 【九州ブロック】電子カルテはガイドラインで真正性、見読性、保存性の3要件が厳格に規定されています。新規個別指導結果通知にて、自主返還に関する事項で「電子カルテの基準を満たさないまま運用しており、電磁的に保存している記録を診療録とすることが認められなかったことにより、結果的に診療録を作成せずに診療報酬の請求を行ったことになるため自主返還をしなさい」という内容がありました。現物給付として療養の給付が行われていることは事実ですが、その内容を記録する「診療録」に不備があったことが問題だったということです。弁護士等は「療養の給付が現物給付として行われている以上、診療報酬請求権は現に成立している。単に診療録に不備があったということで、請求権とは別の問題である」との見解です。電子カルテの三原則を満たさなかったことで診療報酬請求権が生じないとする理由をお聞かせください。

  • 【厚生局】診療報酬請求の根拠はカルテにある。このことは指導においても常に述べていること。実際、カルテの中に診療を行った根拠等が書いてあれば、例えば基本診療料は請求できると思われる。一方、検査等はその検査結果の記載があればよいが、医学管理等で要点記載が求められているものについては、当然カルテの中にその記載がないと「医学管理等を行っている」ことを主張するのは難しく、算定要件を満たしていないとして返還ということも出てくる。カルテの中に診察・診療を行った内容がどの程度記載してあり、請求されているものが算定要件を満たしているかどうかといったところで判断することになり、個々に判断していくべき内容であると考える。

  • 8、電磁保存が認められているが、カルテ添付が必要な文書
  • 【九州ブロック】診療情報提供書等は、その写しを診療録に添付して保存するという扱いになっています。文書をパソコンで製作し、印刷して患者に渡す際の写しの保存方法ですが、①パソコンで作成した文書を2枚印刷して、それぞれ押印して、1枚を患者に渡して、1枚を保存した扱いでよいのか。②1枚だけ印刷・押印して、それをコピーして押印したものを患者に渡す必要があるのか。その場合、1枚印刷・押印したものをコピーではなくスキャンして、画像データとして電子的に保存しておくやり方は写しとして見なされるのか。③電子署名ができるシステムの電子カルテで作成した診療情報提供文書等は、患者に渡す分だけ印刷し、写しを取らず電子署名したパソコンの中にある文書を控えとする扱いでよいのか。貴局の見解をお聞かせください。

  • 【厚生局】診療報酬点数表では、基本的に原本を患者に渡してその写しを診療録等に添付するとされている。しかし、特定共同指導や共同指導の中では、①の方法で不適切だという指摘は現状ではしていない。よって①でも要件を満たしていないとは言えない。
  •  帳票類等の電子的保存については、現行の基準がどの程度のものを求めているのか詳しく承知していないので回答出来かねる。追って対応とさせていただきたい。

  • 【九州ブロック】個別指導で、押印し患者に交付した文書のコピーを紙媒体で診療録に貼っておく必要があるという指導がなされたとの報告も受けていますので、お持ち帰りいただいてご確認をお願いします。

  • 9、DPC病院への持参薬の取り扱い
  • 【九州ブロック】平成26年3月19日付事務連絡で、「当該入院の契機となる傷病の治癒に係るものとして、あらかじめ当該または他の病院等で処方された薬剤を、患者に持参させ、当該病院が使用することは、特別な理由がない限り認められない。(やむを得ず患者が持参した薬剤を入院中に使用する場合については当該特別な理由を診療録に記載すること)」とあります。例えば自院を金曜に退院し、翌週の月曜にDPC病院に入院する場合は、入院前日の日曜までの処方しか認められません。そうなると月曜朝の薬が無く患者に不利益が生じます。少なくとも「入院日に患者が服用する薬剤」については外来医療機関側で処方する事を認める取り扱いとするなど、現場の実態に沿った患者に不利益が生じない見直しとなるよう本省に働きかけをお願いします。

  • 【厚生局】入院中に必要な薬剤については入院医療機関で準備する事が基本だが、外来医療機関側がその投薬の必要性を認めているのであれば、その必要性をレセプトの摘要欄にコメントする等して請求し、算定の可否は審査支払機関や保険者の判断となるのではないか。

  • 【九州ブロック】中医協・DPC評価分科会において今夏行われた「持参薬に関する実況調査」の中間報告でも、委員から「かなりの病院で適切な持参薬の取り扱い及びそれを用いた薬物治療がされているのではないかという印象を持った」等の意見が出ていますし、現場からこういった声があるというのを本省にあげていただければと思います。

  • 10、集団指導への自由参加
  • 【九州ブロック】指定更新時の集団指導は、該当する医療機関のみが対象であり、対象外の医療機関は参加できません。医療機関が保険診療のルールを学ぶ機会が少ない中で、指定更新時の集団指導参加を希望する医療機関も参加することはできないでしょうか。保険診療のルールを学ぶ機会を広げると、保険診療の充実にもつながると考えます。
  •  また集団指導のほとんどが、県庁所在地で昼間開催されています。医療機関にとって参加しやすい夜間帯で実施することについてもご検討をお願いします。

  • 【厚生局】更新時集団指導は指導大綱による「保険医療機関に対する指導」の一環である。診療報酬改定時の説明会は「改定時集団指導」という位置付けだが、更新時集団指導というのは「保険診療の適正化を図る」という、集団的個別指導の集団部分あるいは新規集団指導と同じ位置付けであって改定時集団指導とは異なる。更新時集団指導は指導対象医療機関を選定して出席いただくものなので、現状では対象以外の出席はできない。
  •  また、会場や日時は事務所によっても若干違いがあるため、強制的に「夜に開催を」との指示はできない。要望があったことについては各事務所等に伝える。

  • 11、九州厚生局ホームページの充実
  • 【九州ブロック】九州厚生局のホームページは関係通知の掲載が迅速に行われており大変役に立っています。しかし個別指導等の指摘事項等については、平成24年分以降は掲載されていません。当該資料は医療機関にとって保険診療のルールを見直す貴重な資料ですので、早めの公開をお願いします。

  • 12、県事務所への診療報酬請求関連の照会
  • 【九州ブロック】医療機関からの貴局管内の各県事務所への診療報酬請求等の照会は大半は電話で対応していただいていますが、「FAXでしか受け付けません」という県もいくつかあります。FAXの中に「質問に至った経緯」まで記載を求めているという県もあります。医療機関が照会しやすいシステムということで、ぜひ電話での受け付けもご検討いただけたらと思います。

  • 【厚生局】電話照会を全てお断りすることは基本的にはないが、照会をFAXでお願いしている理由には、電話で回答できるものとそうでないものとが実際あること、照会量が多く到着順で回答する中で、電話照会の医療機関だけに即答すると回答順に不公平が生じてしまうということがある。そのため、基本的にはFAX照会をお願いしたいというのが各県事務所の共通の認識である。
  •  照会に対する厚生局で統一した様式はないが、各県事務所間で様式の相違はあっても記載項目は基本的には同じである。
  •  なお、医療機関の見解等の記載については、回答するにあたり参考としたいので、参考資料等と合わせて照会してもらいたいと考えている。

  • 【九州ブロック】各協会で会員の先生に回答できるところは協会が頑張って回答しています。どうしても分からないことは協会経由で伺うこともありますが、その時はぜひ電話でもお答えいただきたいと思います。

  • 13、柔道整復師の不正請求に対する対応
  • 【九州ブロック】柔道整復師に対する指導強化については、これまでの懇談の中で何度もお願いしています。その結果、各県で集団指導や個別指導が実施されてきており、貴局のご努力には深く敬意を表します。しかし11月に新聞各社の紙面で接骨院の療養費不正請求事件が報道される事態が生じました。今後このような不正請求を減らすために、保険者と協力しながら柔道整復師に対する指導をより一層強化することが必要になるかと思われますが、貴局の見解をお聞かせください。財務省の資料によると、平成23年度の医療費と療養費請求額は、小児科が3,576億円、皮膚科が3,075億円ですが、柔道整復師は4,085億円も請求しています。

  • 【厚生局】柔道整復師の不適切な療養費の請求等が確かに最近多くなったと感じている。当局も限られた人員の中で柔整についても集団指導や個別指導を実施しているが、不正請求が疑われるなどの情報があれば、ぜひ情報提供願いたい。請求のルールについての指導は厚生局が行うが、不正な広告については県の医療法担当課や保健所による対応となる。内容に応じて行政機関に情報提供いただきたい。

  • 14、個別指導に関する会員アンケート結果
  • 【九州ブロック】九州ブロック全体で、「個別指導に関する実態調査」を実施し、各県の回答に「懇切丁寧な指導が行われた」という記載が見られました。しかしその一方で、「高圧的な態度」「どのように改善したらいいのか尋ねたところ、そんなことは知らないとの回答」「お前と名指しされる」「机を叩くなど恫喝、カルテを床に落として拾わせる」といった指導も依然として起こっていると報告されています。今後、保険医側も適正・充実した診療に努める必要はありますが、こういった指導はないようにしていただきたいと思います。

  • 15、訪問診療における16キロメートル超の制限
  • 【九州ブロック】一昨年に16kmを超えての訪問診療の問題があり、約2千万円の返還金が生じました。今後、そういった16kmを超えて訪問せざるを得ない事例が起こった場合、杓子定規に判断されてしまうと大きな返還金が生じる等で苦しむ医療機関が出てしまいます。一昨年の例を受けて貴局内でも議論があったと思いますが、今後はどのような対応をしていただけるのかお聞かせください。

  • 【厚生局】正式な回答は出来かねるが、16kmについては昔の通知ではあるが通知自体が有効な限り、やはり通知に準じて取り扱うしかない。厚生局でどうにかできるという問題ではないため、あくまで要望として承りたい。

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