第8回 九州厚生局と九州ブロックの懇談会  2016年11月17日
質疑応答 全文(※概要版は、3月号「福岡県歯科保険医新聞」に掲載しています。)


個別指導の指摘事項、改善報告書の記載方法等を確認 8回目の厚生局との懇談ひらく
 2016年11月17日に行われた九州厚生局と保団連九州ブロック協議会との懇談会で、九州ブロックから出された質問に対する九州厚生局の回答である。
 質疑応答後の意見交換等で出された質問・回答についても併せて掲載する。
 なお、懇談内容の記事は九州厚生局の確認を得ている。
 佐賀県保険医協会の新井良一副会長が開会あいさつを行い、九州厚生局の馬場管理課長が「厚生局は、保険医療機関・保険医の皆様に正しく保険診療の制度等を理解していただき、適切に保険診療にあたっていただきたいと常日頃より思っております。適切な保険診療及び保険請求に関し、さらなるご協力のほどよろしくお願いいたします」と応じ懇談会が始まった。司会は、福岡県保険医協会の鷺坂英輝会長が務めた。以下、事前質問への九州厚生局(以下「厚生局」)の回答及び関連する質問等の概要を掲載する。

1.選定理由から高点数を除外するなどの対応を
【九州ブロック】高点数のみを理由に5年サイクルで個別指導の対象となっている医療機関が多数存在します。平成8年3月の「新大綱等質問集」では、「個別指導の場合、2回目以降については、直近の個別指導で『概ね妥当』等であり、その後も改善が図られているのであれば、対象除外とすることができる」と規定されています。高点数のみを理由とした個別指導を減らす取り組みを行って下さい。


【厚生局】ご要望として承りたい。なお「概ね妥当」とされた医療機関を個別指導の対象から除外したとしても、高点数を理由とした個別指導の件数が必ずしも減ることとはならないことは、ご理解いただきたい。

【九州ブロック】内科では在宅療養支援診療所の類型区分を設けるなど、本省もさらに改善に向けて検討を進めていることと理解しております。今後は外科で在宅療養支援診療所の類型区分を設けるなど、実態に即した類型区分となるよう本省に働きかけてほしいと思っています。

【九州ブロック】医療機関の平均点数を考えるうえでは高額薬剤や日帰り手術が大きく影響するものと思っています。薬剤はソバルティーやハーボニー配合錠等の点数は引き下げになっていますが、各方面から医療費高騰に繋がるとの懸念が示されていることはご承知のとおりです。手術においては、下肢静脈瘤等の血管手術も日帰りが可能となり、医療技術の進歩はめざましいものがあります。高点数による選定には医療機関の特異性を考慮すべきであると考えます。
 選定から除外すること、併せて、昨年3月22日の参議院厚生労働委員会で保険局長が大綱問題あるいは高点数問題等に言及していますが、高点数による選定基準は廃止の方向で検討していただけるよう本省に対して働きかけていただけないでしょうか。

【厚生局】選定理由については、厚生労働省の選定基準に基づいて選定しており、地方厚生局の独自な判断はできません。高薬価剤を使用していることで対象から除外するようなこともできません。また「高点数による選定基準の廃止」は、中医協の場で検討される問題であり、当局としてはご要望として承ります。

2.院外処方・院内処方の格差調整する「補正点数」の公表
【九州ブロック】選定における診療科別平均点数一覧表について、全国的に見れば「補正点数一覧」が作成・開示されている事務所があります。九州各県事務所の判断で院外処方と院内処方の格差を調整する「補正点数一覧」の作成・開示をお願い致します。


【厚生局】指導対象医療機関の選定にあたっての「基本データ」は、各県事務所において独自に作成しているものではありません。医科であれば診療科ごとの類型区分と院内・院外処方の格差を補正したデータが厚労省から送られてきます。このデータに基づき、適切に対象医療機関を選定しています。従いまして、院内処方と院外処方の格差を調整する補正点数の一覧について、各県事務所で独自に作成する必要は現在のところ無いものと考えています。

【九州ブロック】東北厚生局の福島や近畿厚生局の大阪でも補正点数一覧が作成され、集団的個別指導の実施通知に掲載されています。「補正点数一覧で自分の位置を知りたい」との要望があるため、九州厚生局においても、他の地方厚生局と同様に補正点数一覧の作成及び開示をしていただけないでしょうか。

【厚生局】ご要望として承ります。

3.個別指導の評価基準を明らかに
【九州ブロック】個別指導結果の「概ね妥当」「経過観察」「再指導」の評価基準が不明確です。個別指導の結果、自主返還を求められている事例と、そうではない事例が存在します。
 また、自主返還もなく、診療内容に関する指摘事項も軽微であるにもかかわらず、「経過観察」である等、各県とも「概ね妥当」の割合が減少傾向です。個別指導結果の判断基準について明らかにしてください。

【厚生局】指導大綱における「指導後の措置」の基準に照らして判断しています。最終的な判断は、担当者を含め所長、指導課長、指導技官等が検討のうえ決定しています。
「自主返還」について、通知文書では、同じような表現であっても、返還となる場合とそうでない場合はあり得るものと考えています。同じような表現であっても、実際の指導内容は個別の事例ごとに相違があるためです。「概ね妥当」の割合が少なくなっていることに関しては、今申し上げた検討の結果、「概ね妥当」との判断に至らなかったものと思われます。指導結果の割合を傾向的に決定するようなことはありません。

【九州ブロック】個別指導の指摘事項について福岡医科を除く各県では、不備があった事項を1~3行程度にコンパクトに記載しており、指導医療官や事務指導官が被指導者に指摘した内容が一目瞭然です。しかし福岡医科の様式は、文書量も多く、長文で記載され、重複も複数あります。
 簡略化した指導結果通知を出してほしいと思いますが、指導医療官によって、指導対象医療機関への指摘事項に差が生じているようであれば、標準化する必要があるのではないでしょうか。

【厚生局】ご指摘のとおり、福岡医科の指摘事項と他県事務所とでは、かなりボリュームに差があるようです。当局といたしましても標準化は必要だと思っておりますが、指導の現場では、担当指導医療官の医療機関に対する「より保険診療のルールをわかっていただきたい」という思いから、このようになったものと思われます。

4.個別指導の中断は行わないこと
【九州ブロック】やむを得ず「中断」する場合は、その理由をその場で明確に伝えてください。また調整すべき事由がある場合は、再開時期を1カ月以内とし、被指導者に1週間以内に通知してください。

【厚生局】中断については、持参するよう依頼していた資料等が持参されず、指導の目的が達し得ない場合、あるいは診療内容に関し、指導時間内に十分な説明が得られなかった場合等、予定していた時間内に指導が終了しなかった場合は、後日改めて個別指導を再開することを前提に中断としています。よって中断せざるを得ない場合もあることはご理解をお願いします。
 中断する場合は、立会者、保険医療機関の出席者に中断の理由を説明していますが、明確に伝わっていない事例があるならば、明確に説明するよう改めて周知します。
 再開時期は、早期実施に努めていますが、指導会場の確保や立会者の都合等、日程調整にも日数を要することもあるため、1カ月以内の実施などご要望にお応えできない場合もあることをご理解いただきたい。

【九州ブロック】指導後の事後措置について、「指導担当者等の協議により評価を出している」ということでしたが、直近8年間の九州各県の個別指導結果件数及びその割合から見ると、指導結果にかなりバラツキが生じています。各県での「概ね妥当」「経過観察」「再指導」「要監査」「未措置」の割合の大きな変化は、指導医療官の異動に伴って起こっていることがあります。よって、指導医療官の意向によって決まっているのではないかと危惧しています。標準化をめざした取り組みを行っていただきたいと思います。

【厚生局】指導医療官による評価の標準化について、九州厚生局では年に1~2度、各県の指導医療官を一同に集め、会議等も行い、指摘事項等の標準化に取り組んでいます。今後も推進していきたいと考えています。

5.新規指導は、より教育的な実施を
【九州ブロック】新規個別指導は、保険診療に慣れていただくための教育的指導と考えますので、自主返還を求めないようにしてください。また最近は再指導とされる事例が増えていますが、精神的重圧が大きいことから、改善計画書を充実させるなど、再指導とはしないよう検討をお願い致します。

【厚生局】新規の医療機関に対して、まず新規集団指導を実施した上で、指定から概ね1年後位で新規個別指導を行うこととしています。
 診療報酬の改定年、または離島等を抱えている場合等は、各県事務所の諸事情により、指定から1年を超えて新規個別指導を行う場合もあります。新規個別指導時の自主返還については、全国統一的な取扱いです。適正を欠く請求事例が認められた場合は、指導対象レセプトにて確認された事例についてのみ返還を求めることとしていますので、この点ご理解いただきたい。
 「新規個別指導後の評価」については、「個別指導後の評価」と同様、各県事務所等で評価を検討します。よってその検討の結果、再指導となる場合もあることをご理解いただきたい。

【九州ブロック】開業後1年以内の開業医は、不慣れな中で医療活動や保険請求業務に取り組んでいます。その中で新規個別指導の対象となるのは、いかに教育的な観点と言っても大きなストレスを抱えます。
 福岡・佐賀・熊本・沖縄は再指導になるケースが見受けられました。ここでも各県毎の差が見受けられます。悪質な事例でない限り、再指導ではなく、集団指導を充実するなどの取り組みを強化してほしいと思います。

【厚生局】今後の課題として検討致します。

【九州ブロック】保険医療機関のコード番号が変わらない、例えば親子間で継承したような場合は、新規個別指導の対象になっていないと理解してよろしいでしょうか。

【厚生局】親族継承の場合は、基本的に開設者、管理者が変わることとなりますので、新規個別指導の対象としています。

6.指導当日の持参物を軽減
【九州ブロック】「指導大綱関係実施要領」では、「指導は、原則として指導月以前の連続した2カ月のレセプトに基づき、・・・行う」とされています。従って持参物も「2カ月」に絞るべきものと考えます。
 持参物については、被指導者側の任意の協力によるものであり、医療機関の実情に合わせ必要最小限の範囲にとどめるようお願い致します。

【厚生局】指導時の持参物は、指導目的を達成するために必要と考えられる範囲で準備をお願いしています。2カ月分のレセプトに絞った場合は、指導目的が達成されない事態となるものと考えておりますので、ご理解いただきたい。
 ただし長期療養者で準備する診療録等が長期に及ぶ場合は、事前に各県事務所等にご相談いただきたい。

【九州ブロック】長期療養中の患者さんの取り扱いについては、診療録については、概ね1年分を持参するように答えてもらっているようですが、いかがでしょうか。

【厚生局】患者さんの症状により、1年間分、2年間分とする場合もありますが、その指導の目的が達せられる範囲内で持参していただくようお願いしています。

7.対象カルテの全てを1週間前への通知要望
【九州ブロック】個別指導対象カルテの指定については、「平成28年度に実施する特定共同指導等に係る取扱いについて」(保医発0322第6号)において、医科・歯科診療所や病院については、「指導日の1週間前に20人分、指導日の前日に10人分を通知する」とされ、従前の取扱いより一部改善され、また指導実施通知についても「1カ月前を目処に」とされたことや、長期療養患者の診療録等の持参物について、軽減や電子媒体の持参についても相談を受けることとされたことについては感謝申し上げます。
しかしながら、前日が15人から5人分減ったとは言え、依然として指導前日に10人分の準備が必要であり、準備期間が極端に短い問題は解消していません。30人分全てを1週間前にするようお願い致します。

【厚生局】指導対象カルテの指定(30人分全て)を1週間前に通知を行うことについてはご要望として承ります。

8.指導時の医療機関への経済的な負担軽減
【九州ブロック】個別指導では、電子カルテの紙への出力、電子媒体での持参時の電子機器の準備等はすべて医療機関が負担しています。新規開業の大半が電子カルテを導入しており、その数は今後増してきます。しかし、現在の個別指導は紙カルテ方式がベースで電子カルテに対応しきれていないのが現状です。
 個別指導は被指導者任意の協力の下に行われるものであって、医療機関が必ずしも経済的な負担を強いられるものではありません。データはクラウドを利用するケースも増えてきます。インターネット環境の整備、機材の準備等、指導を行う県事務所が行うべきであると考えます。
 本省に対しても、指導大綱の改定をはじめ、医療機関への負担を強いることがないよう予算措置を求めてください。

【厚生局】電子カルテの普及については当局でも認識しており、医療機関が個別指導会場で電子カルテ等を閲覧できる環境を整えることができるのであれば、必ずしもカルテ等の印刷は必要ありません。インターネットの環境整備・機材の準備等については、各県事務所では対応できないことを、ご理解いただきたい。
 個別指導において電子カルテが増えていますが、電子カルテの3要件、「真正性、保存性、見読性」について一部要件を満たさない事例も散見されます。貴会からも会員の皆様に対し、「医療情報システムの安全管理に対するガイドライン」(直近版4.3版)の内容を周知いただくようお願いします。

9.適時調査時の負担軽減
【九州ブロック】今年度から個別指導と同様に適時調査実施通知が1カ月前に変更されました。現場にとって、大変有益なことですが、自己点検ルールの導入によって、医療機関の責任も重くなったとも言えます。
 適時調査の運用では、「調査当日の負担軽減を図るため、書類を事前に提出し、できる限り事前作業で確認し、不整合の内容について調査当日に確認する」「当日の調査に必要な資料等のリストを事前に提示する」とされています。ある病院では、入院基本料等の施設基準に係る書類や保険外負担に係る書類などが明記された「準備資料リスト」が前日の午前中にFAX4枚にて通知されたとのことでした。診療業務もある中でこれらに対するには負担が大きすぎると思われます。医療機関の負担軽減となるよう連絡通知を早めていただけませんでしょうか。

【厚生局】適時調査は、事前に提出された資料を当局が確認し、調査当日にその内容を医療機関に確認しています。1カ月前の実施通知に記載されている関係書類を事前に準備いただければ、前日のFAXに記載してお知らせする書類はその中に含まれていると認識していますので、調査前日に特に負担が大きくなるようなことはないものと考えております。

【九州ブロック】適時調査は病院だけで有床診は全く実施されていないのでしょうか。

【厚生局】全くないというわけではありません。必要があれば実施しています。

10.厚生局各県診療報酬改定対応
【九州ブロック】単独での説明会を行った県事務所もあれば、地区医師会との共催で開催した県事務所もあるように理解しております。従前より、「九州厚生局管内で取り扱いは統一できるものは行っていく」旨の回答をいただいております。貴局として、どのような方針で臨まれているのでしょうか。

【厚生局】診療報酬改定に関する集団指導については、地区医師会等と共催で開催した県事務所と単独で開催した県事務所があります。県事務所単独で開催する形態が当局の基本的方針ですが、集団指導の会場や日程の関係などから地区医師会・歯科医師会等との共催で開催しているのが実状です。

【九州ブロック】各県事務所には、3月下旬から5月上旬程度の期間で診療報酬改定に関する質問がどれくらい寄せられているのでしょうか。医科歯科別に大まかな数字をお教え下さい。

【厚生局】質問はFAXや電話によるものとなりますが、電話による照会件数は把握が非常に困難です。28年の改定時には、医科はかなりの質問件数があり、歯科は少数の印象でした。

11.指摘事項のホームページ掲載
【九州ブロック】個別指導指摘事項について、九州厚生局のホームページに掲載いただければ、一般の医療機関にとってとても参考になります。既に九州厚生局以外の各厚生局ホームページには、指摘事項が掲載されております。
 以前の懇談で「結果をホームページに掲載する作業を今進めている。時期を具体的にお答えできないが、もうしばらくお待ちいただきたい」とのことでしたが、個別指導の改善指摘事項や適時調査の指摘事項、集団的個別指導の配布資料等をホームページに掲載されることで、医療機関への周知徹底にも繋がります。早めの公開をお願い致します。

【厚生局】指摘事項についてホームページに掲載できるよう努力していきたいと考えていますが、公開時期については未定です。

12.個別指導の実施日・実施場所
【九州ブロック】個別指導の実施日は平日ですが、例えば個別指導の実施会場が市内の場合、郡部の医療機関は指導会場(市内)まで向かうのにかなりの時間を要するため、個別指導当日は、1日とはいえ、経済的にかなりの損失が生じます。また、土日・祝日と違い、平日は代診依頼を引き受けていただくのが難しく、個別指導実施通知(指導1カ月前)が届いてからの代診依頼では、代診を引き受けてくれる医師の確保が困難なのが実状です。個別指導の実施日や実施場所について、以下のような取扱いにしていただくことはできないでしょうか。
①実施日を、「平日夜間」「指導を受ける医療機関の休診日」とするなど、実施日は「土日・祝日」を除くとせず、閉庁日においても可能となるよう指導大綱の見直しを本省に求めて下さい。
②個別指導の実施場所を、指導を受ける医療機関が郡部の場合は当該医療機関の所在地域とするなど、市内と郡部で格差が生じないようにして下さい。現に長崎や鹿児島では離島でも行われていますし、長崎・宮崎・鹿児島では県事務所が郡部に出向いて個別指導が行われています。

【厚生局】確かに実態として離島等に出向いて個別指導を行っている県事務所もあります。一方、例えば福岡の離島の医療機関であれば、福岡市の会場に来ていただいています。熊本も同様です。実際に対象となる医療機関の分布を踏まえ実施していきたいのですが、対象医療機関は年度により異なるため、年度当初の計画から実施場所の予定を組むことが困難な事と、立会人等の関係から実施には至っていません。ご要望として承ります。

13.情報提供の内容
【九州ブロック】コンタクトレンズの不正請求を正すとする「医療費を守る会」という組織からの情報提供により、近畿管内で眼科の個別指導が相次ぎました。この組織のホームページは通告に協力した場合、謝礼1万円を支払うとも述べています。匿名による情報提供を求め、信憑性もないまま、活動しているのが実態であり、恣意的に医療機関を攻撃しようとすることが可能です。このような組織等からの情報提供元を特定できていない情報を元に個別指導が行われることがないように望みます。
 次の点についてお教え下さい。
①九州管内においても同会と類似するような組織からの情報提供があるのでしょうか。
②国民や審査支払機関等からの情報提供等を受け付けてから、最終の処理までの貴局における業務の流れについてご教示下さい。
③各県事務所に情報が寄せられた「情報提供管理簿」を開示請求してもすべて黒塗りで内容は全くわかりません。但し、平成22年度においては一部非開示で公表されていました。当協議会も会員医療機関に対し、寄せられている情報提供の内容を周知しながら自浄作用を行い、さらにトラブル防止のための取り組みを強めたいと考えております。

【厚生局】
①医療費を守る会という組織があることは承知しています。九州管内での情報提供等については資料もないためお答えできません。
②情報提供はいろいろなケースがあります。全ての情報提供について個別指導を実施するということではなく、担当職員、事務所の所長等を含め、選定委員会の中で、情報の内容を検証した上で、個別指導の対象とすべきか否かを判断しています。
③情報提供管理簿の開示については、厚労省の開示規程に基づいて処理しています。

14.適時調査における自主返還等
【九州ブロック】適時調査は原則1年に1回実施ですが、各県とも概ね3年に1回程度実施されています。人員及び施設基準や算定要件の厳格化により、医療機関は自己責任による管理が求められています。しかし、難解な施設基準通知等や厚生労働省の周知不足も相俟って、一部の医療機関では誤って理解し、その結果、適時調査において不備を指摘され、多額の自主返還を求められる事例があと後を絶ちません。
 多額の返還金は経営を左右する大きな問題です。単純な管理ミスや通知等への理解が不十分なことが原因である事例等については、教育的指導に止めるなどの措置を講じていただきますようお願いいたします。

【厚生局】適時調査は、基本的には新しい施設基準等の届出があった場合は6カ月で実施となっていますが、実態としてはそこまで手が回らないため、1年間に行う医療機関の数を増やすことで対応しています。高額な返還については、例えば入院基本料等であれば必然的に高額になってきます。夜勤時間や看護職員数等の管理は重要ですので、この点は逆に医療機関に毎月の確認をしっかりとやって頂きたいと思っています。自主返還の期間は、個別指導は1年、適時調査は最長5年の自主返還となっています。

15.柔道整復師の療養に対する指導
【九州ブロック】社会保障審議会の柔道整復等療養費部会では、柔道整復師の施術料金の算出方法及び審査・指導の強化などの検討が進んでいます。今年度の指導の実施など、九州厚生局としての取り組みについてお教え下さい。

【厚生局】今年度、長崎、鹿児島で各々1件ずつ、受領委任制度を5年間中止とする措置を行っている事例があります。今後も情報提供等について、厳正に対処していきたいと考えています。

16.指導結果通知・指摘事項の発出
【九州ブロック】個別指導結果通知・指摘事項の発出は2014年の懇談会時に『「各県事務所には「『1カ月以内に」』という指導を行っているが、マンパワーの問題や監査等の事案、診療報酬改定、施設基準の届出受理、個別指導の実施等の中で、1カ月を超えて結果通知を送付している県事務所もあることは承知している』」との回答をいただきましたが、現在でもこの1カ月よりも長くなっている県事務所もあり、中には2~3カ月経過して発出されているケースもあります。通知が届くまで保険医のストレスは絶えることはありません。1カ月を遵守するよう各事務所にあらためて周知をお願い致します。

【厚生局】ご指摘のとおり発出までに2カ月超、3カ月近くなっている場合は、長すぎると思います。実際にあれば、再度周知致します。しかし、目途として1カ月としてはいますが、中身によっては精査が必要な案件もありますので、時間を要するケースもあることはご了承ください。

17.指定更新時指導
【九州ブロック】指定更新時指導について、この指導を対象以外の医療機関が、受講希望したところ断られていますが、学習のための受講などを受け入れる制度にならないものでしょうか。

【厚生局】3年前より更新時集団指導を、個別指導や集団的個別指導に該当しなかった医療機関に対しては6年に一回の指定更新時に実施しています。確かに6年毎の指導では長期間であるため、途中でそういったご希望があれば、検討させていただきます。

18.改善報告書の記載軽減
【九州ブロック】個別指導の結果通知が出された後、改善報告書の提出をすることになりますが、A4様式の左側には指摘事項を記載することになっています。指摘事項のところは既に指摘事項として通知されており、福岡医科の事例のように2,400字もの膨大な指摘事項の場合、相当な労力と時間が必要です。一部の県事務所では、事前に指摘事項を記載し医療機関に送付しており、医療機関の負担を軽減するためにも、全事務所においても統一していただけないでしょうか。

【厚生局】指摘事項が長文である場合などは、事前に相談があれば対応しているものと認識しています。基本的には、左側の指摘事項欄の記載については、何が指摘されたかを十分理解していただくため、当該医療機関での記載をお願いしています。

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