第9回 九州厚生局と九州ブロックの懇談会
2017年11月16日
質疑応答まとめ
 
１．医療機関の平均点数の開示について
【九州ブロック】平成29年6月6日付で厚労省事務連絡『保険医療機関等の診療科別平均点数一覧表の開示について』が出されたことに伴い、平成29年6月以降、医療機関からの申し出（文書による開示請求は不要）により、当該医療機関の平均点数の開示が可能となったと聞き及んでおります。他の厚生局では、医療機関から電話等で「医療機関コード（7ケタ）・開設者名・生年月日・医籍（歯科医籍）番号・電話番号」を伝えると、当該医療機関の「類型区分（主たる診療科）」と「平均点数」について、厚生局から折り返し連絡があるという取扱いですが、貴局における開示の仕方についてご教示下さい。
 
【厚生局】電話等での照会があった場合、「医療機関コード」「照会者の氏名」「生年月日」「連絡先の電話番号（原則：医療機関）」を聞き取りのうえ、「医療機関の開設者又は管理者」からの照会であることを確認した上で、当該医療機関の平均点数を確認後、照会先に折り返し電話で回答しています。また、医科で平均点数と併せて自院の類型区分を確認されたい場合は、開設者又は管理者が認識している主たる診療科を確認のうえ、当局における同医療機関の類型区分を確認後に回答するという取扱いにしています。
 
【九州ブロック】私たちも会員に対して、平均点数が開示されるようになった旨の説明をしております。例えば佐賀事務所においては、ある歯科医師は、先程回答いただいた項目等に加えて「出身大学」を確認されたそうです。また別の医師は、佐賀事務所より「類型区分は教えることができない」との回答だったそうです。ぜひ取扱いを統一して下さい。
 
【厚生局】出身大学の確認は、当局としては行っておりません。類型区分については、診療科に係る届出用紙（指定申請書、届出事項変更届）の一番先頭に記載された診療科を「主たる診療科（類型区分）」としています。開設者又は管理者が認識している主たる診療科と類型区分が異なる場合は、変更の届出をお願いします。
 
２．個別指導の選定について
【九州ブロック】平成29年3月6日付の厚労省通知『平成29年度に実施する特定共同指導等に係る取扱いについて』の中で、対象となる保険医療機関等の候補について、「指導大綱の第4の4（3）①（臨床研修指定病院等）に該当する保険医療機関については、効果的かつ効率的な指導を行う観点から、保険医数及び過去の指導歴を踏まえ、診療内容等を勘案し、適切な保険医療機関を候補とする」と示されていますが、通常の個別指導においても、例えば「概ね妥当」という指導結果が通知されている場合には、同様の取扱いが行われるという理解でよろしいでしょうか。
 
【厚生局】ご指摘の厚労省通知は、特定共同指導及び共同指導（厚労省、厚生局及び県が共同で行う指導）に関する取扱いについて定められたものです。また、指導大綱の第4の4（3）は、特定共同指導の選定基準を定めたものですので、当該取扱いをそのまま都道府県の（通常の）個別指導に準用するものではありません。そのため、都道府県の個別指導の選定に関しては、指導大綱の第4の4（1）（情報提供、高点数、再指導等）に示された基準による取扱いとなります。
 
【九州ブロック】高点数との理由で個別指導に選定され、「概ね妥当」という指導結果の場合、次回の選定対象から除外するなど柔軟な対応をお願いします。いわゆる5年サイクル（高点数の医療機関が5年に一度個別指導に選定されるサイクル）が継続される指導の仕組みについて、見直しを厚労省へ働きかけてほしいと思います。
 
【厚生局】ご要望として承ります。
 
３．集団的個別指導及び個別指導の「実施日時」について
【九州ブロック】指導実施日時について、昨年の懇談で「平日夜間」もしくは「指導を受ける医療機関の休診日」との要望に対し「（医師会、歯科医師会の）立会人の都合もあり難しい」とのご回答をいただいておりますが、行政等の各審議会（例：地域医療構想調整会議等）は夜間に開催されております。また、九州管内における一部の県では集団指導を含め、夜間に行われている事務所もあります。指導実施日時を「平日夜間」とすることは不可能ではないと思いますが、いかがでしょうか。
 
【厚生局】集団指導、集団的個別指導については、各県の状況に応じて、平日夜間に実施している県もあります。個別指導については、指導対象となる医療機関の希望時間に対応するのは、会場確保の観点、また立会人の関係からも実施が難しいものと考えていますので、ご理解下さい。
 
【九州ブロック】集団的個別指導は福岡県や佐賀県では夜間に実施されていると聞いておりますが、鹿児島県、熊本県、大分県、長崎県などは昼間に実施されているのが現状です。鹿児島県の集団的個別指導の会場は、鹿児島市・鹿屋市・奄美市に集約されており、移動時間だけでも大きな負担になっている医療機関も多く、さらに平日昼間の実施となると、午後の診療を休診、場合によっては午前中も休診にして1日休診にせざるを得ないとの声も聞かれます。九州全県で少なくとも集団的個別指導は平日の夜間に実施して下さい。
 
【厚生局】各県の状況に応じて実施しているので、必ず平日の夜間に実施するように指示を出すのは困難です。ご要望として承ります。
 
４．個別指導時の帯同弁護士の着席位置について
【九州ブロック】個別指導時に弁護士が同席する際、被指導者より後方の位置に着席します。弁護士が指導中に裁判のように指導に加わることはなく、隣の席に座っても指導に支障を来すようなことはないと理解しております。過去にも隣の席に座ることができない理由をお聞きしましたが、明確な回答を得ることができませんでした。指導開始前に、弁護士に対して「発言を控えるよう」に貴局から説明が行われていることで十分ではないかと考えますし、全国保険医団体連合会の調査（2015年実施）では15の事務所で隣の席に座ることを認めています。隣の席に座ることが認められない理由をお教え下さい。
 
【厚生局】現在、保険医等が選んだ弁護士の帯同が運用上認められている中で、基本的な取扱いとして、弁護士からの発言、質問等は認めていません。保険医等が選んだ弁護士とはいえ、診療報酬の請求等を行った経緯や個別の患者に対する診療内容、その根拠となった医学的判断等については、直接弁護士が承知していないものであり、保険医等に代わっての答弁は困難と考えます。よって、弁護士の着席する位置が、後方であっても個別指導での支障はないものと考えます。
 
【九州ブロック】個別指導への弁護士の同行は、厚労省も認めた制度です。保険医より委任を受けた弁護士が隣の席に座ることを認めないのは問題があるとして、日本弁護士会も指摘しています。2015年の懇談の際に、貴局からは、『弁護士が帯同（同席）する場合の席は、必ずしも保険医の後方に限定するというものではない。指導を行う部屋の広さ等による物理的な制限もあるので、席については各県事務所等と協議をしていただきたい。ただしこれは、弁護士が望む着席場所を保障するといった趣旨ではない』と回答されていますが、他の厚生局での取扱いも参考に、弁護士が隣の席に座ることを認めていただきたいと再度お願いする次第です。
 
【厚生局】ご要望として承ります。ただし弁護士が隣の席に座ることになった場合、カルテが見えてしまうので、保険医より委任を受けた弁護士であってもカルテを見ていいものかとの問題もありますが、如何でしょうか。
 
【九州ブロック】今のご発言に関しては全く問題ありません。代理人契約も結んでおり、現に個人情報に関しては特段の支障はないと理解しています。実際に福岡県では隣の席に座ることが認められていますので統一した取り扱いにしてください。
 
５．指導結果の判断基準について
【九州ブロック】個別指導結果の「概ね妥当」「経過観察」「再指導」の評価基準が点数化されているわけでもなく、不明確です。また、近年は各県においても「概ね妥当」の指導結果が少なくなっています。「概ね妥当」はどのような場合に得られるのでしょうか。例えば、一つでも指摘事項がある、または返還金があると、「概ね妥当」という判断には至らないなどの基準があるのでしょうか。
 
【厚生局】個別指導結果の基準については、指導大綱における「指導後の措置」の基準に照らして判断しています。指導後の措置に係る判断については、各県事務所であれば、所長・指導課長・指導技官・担当者等、複数の職員による検討を行った上で判断しています。「概ね妥当」の割合が少なくなっていることに関しては、前述の検討の結果、「概ね妥当」との判断に至らなかったものと思います。例えば、「返還事項」があった場合に必ずしも「概ね妥当」としないということではありません。単純な請求ミスであれば、返還を求めても「概ね妥当」となることもあります。
 
【九州ブロック】過去10年間の九州各県の指導、監査等のデータを見ると、近年、「概ね妥当」との判断が少なくなっています。指導を受ける側の勉強不足の面もあるかもしれませんが、指導結果の大まかな判断基準を教えて下さい。例えば、平成26年度の福岡の歯科では6割が「再指導」となっていますが、いかがでしょうか。
 
【厚生局】「概ね妥当」はほとんど指摘がないところです。前述のとおり、「返還事項」があっても、本当に軽微なミスであれば、「概ね妥当」との判断になる場合もあります。「再指導」につきましては、カルテ記載等を再度確認しなければ改善されたのか判断できない場合に「再指導」となります。「経過観察」につきましては、そのどちらにも属さない場合の措置です。平成26年度の福岡県の歯科においては「再指導」の件数が多かったようですが、たまたまその年度が多かったのではないでしょうか。
 
６．新規指定医療機関への個別指導について
【九州ブロック】新規個別指導から「再指導」になるケースが散見されます。開業後１年以内の開業医は、不慣れな中で診療や保険請求を行っています。指摘に対する理解度や改善の見込みがある場合は、再指導とする取扱いをなくしていただけないでしょうか。この件につきましては、昨年の貴局との懇談の折、貴局より「今後の課題として検討する」との回答をいただきましたが、改めて要望いたします。
 
【厚生局】新規個別指導においても、個別指導と同様に、再度指導を行わなければ改善状況が判断できない場合には「再指導」となる場合もあることは、前回もご説明させていただきました。新規個別指導ということで「再指導」にしないということはありません。新規個別指導の際にカルテ記載や算定要件を押さえていただかないと、その後も誤請求を繰り返すことになりますので、その点を再度確認することが必要と判断される場合には「再指導」もやむを得ないと考えています。なお、指導後の措置に係る判断につきましては、個別指導と同様に複数の職員による検討を行ったうえで判断しています。
 
７．電子カルテにおける三原則の周知徹底について
【九州ブロック】新規開業（医科）の大半は、開業時より電子カルテを導入しているケースが多いようです。このことは、電子カルテに係る個別指導が増えることを意味しています。「医療情報システムにおけるガイドライン」は平成29年5月に第5版に改められ、Ｑ＆Ａ等を含めると200頁を超えます。これらの理解や習熟を医療機関の責任とするのは困難です。従来の集団指導とは別に、電子カルテを利用している医療機関を対象とした単独の講習会を行い、電子カルテの三原則（真正性、保存性、見読性）についての理解、周知徹底を図ってほしいと思います。
 
【厚生局】ガイドラインは200頁を超えていますが、電子カルテの三原則（真正性、保存性、見読性）に関わる部分の頁数は少ないので、最低限この部分を押さえていただければ、個別指導の際にも対応できるものと考えています。
 
【九州ブロック】以前の懇談で、個別指導時の電子カルテの印刷は膨大な労力と費用を要し、大変とのお話をしました。カルテ等の持参物は、電子媒体による提示でも指導に支障を来たさなければ差し支えないとのことでしたが、実際に電子媒体で提示している医療機関はどの程度あるのでしょうか。
 
【厚生局】当局では具体的な数の把握はしておりません。また、カルテは紙での印刷が基本ですが、特に歯科では、持参したパソコン上でレントゲンを提示しているケースはよくあります。画像等はパソコン上での提示が可能です。ただし、パソコンの円滑な操作ができないために時間内に指導が終わらない場合は、中断して別の日に再開することもあり得ますので、その点はご承知おきいただきたいと思います。
 
８．カルテ記載の見本について
【九州ブロック】集団的個別指導において、カルテ記載事例として「よい例」「悪い例」の例示が行われていますが、これは大変参考になるものです。特に医学管理等の指導内容の記載は、「指導内容の要点」「治療計画の要点」とされ、どこまで記載すべきかが医師自身の判断に任されております。個別指導では、ときに記載内容の不備が指摘され大量の「自主返還」が求められる事態が生じています。この部分は、医療機関に対応を求めるだけではなく、行政側からもカルテ記載についての詳細な解説をしていただくことで、行政、医療機関の双方にとって、より有意義な指導になるのではないでしょうか。ぜひ指導内容についてご一考下さい。
 
【厚生局】医学管理等の指導内容の要点の記載は、患者毎に病態や生活習慣等が異なることから、先生方の問診等を通じて該当する医学管理に必要とされる記載事項を先生方にご判断いただくものと考えています。カルテ記載事例を示すことで、画一的な記載がなされるという懸念もありますので、詳細な記載例を示すことは考えていません。医学管理について「自主返還」された事例につきましては、記載すべき事項がほとんど記載されていないにもかかわらず保険請求されていたものと認識しております。
 
９．診療報酬改定説明会の日程調整について
【九州ブロック】保険医協会に限らず、医師会及び歯科医師会、病院団体なども診療報酬改定時には説明会を予定しています。日程が貴局や他団体と重複しないよう配慮したいので、貴局における診療報酬改定説明会の日程が決定した時点で、開催日を教えて下さい。
 
【厚生局】（開催日の周知について）検討させていただきます。


１０．貴局ホームページでの情報公開について
【九州ブロック】貴局以外の厚生局では、個別指導時の指摘事項がホームページに掲載され、定期的に更新されております。貴局においては、歯科の平成22年度分の指摘事項を掲載されて以降、削除され更新されておりません。昨年の貴局との懇談では、「指摘事項についてホームページに掲載できるよう努力していきたいと考えていますが、公開時期については未定です」との回答でしたが、保険診療の充実・向上のためにも、早期の公開を求めます。
 
１１．行政文書の早期開示請求について
【九州ブロック】現在、開示されるまでに、かなりの期間がかかっています。毎年ほぼ同一の書類を開示請求しておりますので、貴局においても開示までの期間の短縮をお願いします。なお、本年の開示請求に際し、3月に開催された各県の選定委員会の資料等は比較的早期に開示されましたが、2017年度の指導日程等の開示が、2017年4月に行った開示請求から約2カ月後の6月でした。
 
１２．指導監査実施状況報告書の「未措置」について
【九州ブロック】「指導監査実施状況報告書」の中の新規個別指導や個別指導の項目で記載されている「未措置」について、年度末までに指導結果通知書を返せない場合に「未措置」処理されるとのことですが、監査に移行しているケースなどは含まれるのかご教示ください。
 
【厚生局】年度末時点での状況が掲載されていると思いますが、指導結果通知の送付は概ね1カ月以内とされていますので、例えば、3月に行われた指導であれば、その措置が3月末の時点で決まっていないものが「未措置」の中に含まれています。監査に移行するのであれば、「要監査」の中に入るため、「未措置」の中に監査は含まれません。
 
１３．個別指導の選定方法について
【九州ブロック】医科における個別指導の高点数による選定医療機関数につきましては、「全医療機関の4%」とされています。九州厚生局管内では、類型区分毎の4％を超えて選定されるケースが散見されますが、近畿厚生局管内では、類型区分毎の4％を超えないよう、算出表を用いて選定されています。佐賀県の「人工透析有以外（その他）」の区分においては、同類型区分の全医療機関の4%である7件を超える8件が、具体的には高点数を理由として7件と、再指導を理由として1件の合計8件が選定されています。一方、奈良県の同類型区分においては、選定医療機関数が「診療科毎の全医療機関の4％」とされる17件の範囲内で、再指導を理由とした選定が2件、残る15件が高点数を理由として選定されています。近畿厚生局管内と同様に、九州厚生局管内でも類型区分毎の4％を超えて選定することがないように調整して下さい。
 
【厚生局】類型区分毎で4％を超えないようにしているのではなく、医科全体で4％を超えないように調整しています。類型区分毎の4％を超えて選定しても誤った選定ではございません。
 
１４．個別指導時の持参物について
【九州ブロック】歯科では、平成29年3月6日の厚労省通知『平成29年度に実施する特定共同指導等に係る取扱いについて』で、「酸素の購入単価の算定基礎となる書類」は持参物から削除されております。福岡県では、平成29年4月以降の個別指導の持参物の項目から削除されておりません。「酸素の購入単価の算定基礎となる書類」を歯科個別指導の持参物の項目から削除して下さい。
 
【厚生局】恐らく福岡県だけが、削除されたという認識がなかったためだと思います。他県はすでに外れているかと思います。
 
【九州ブロック】個別指導時の持参物の項目については厚労省が決めているのでしょうか、あるいは各県事務所で決めているのでしょうか。
 
【厚生局】基本的に厚労省通知『平成29年度に実施する特定共同指導等に係る取扱いについて』に準じて取り扱うこととなっています。医療機関による特色もありますので、必要に応じて持参物を追加するケースもあります。
 
１５．個別指導の対象患者リストの早期通知について
【九州ブロック】平成28年度より、個別指導における対象患者リストの通知が「1週間前20人、前日10人」とされました。近年増えてきている電子カルテの場合は、持参物等のプリントアウトにかなりの時間を要します。前日に通知する10人の対象リストは午前中に知らせてもらえるようになりましたが、それでも診療しながらの準備は困難であることもあり、プリントアウト等の準備が完了するのは深夜に、なかには徹夜している先生もいると聞いています。特に電子カルテは真正性ということで、アクセスログの管理が必要になってきています。対象患者リストを、さらに早期に通知するように本省に要望して下さい。このことについては、本省に要望事項としてあげていただくなど、本来の行政指導の趣旨に立ち返った改善の取組みを引き続きお願いいたします。
 
１６．平均点数の県ごとの格差について
【九州ブロック】九州各県の類型区分ごとの平均点数について、病院の平均点数はほぼ横並びですが、診療所では、内科の透析有では約5倍、泌尿器科では約3.3倍、精神・神経科では約1.8倍、整形外科では約1.8倍の開きがあります。これまで、医療機関における第一標榜科の届出が類型区分と差異があることが言われていましたが、あまりにも最大・最小に開きがあり、貴局ではどのように分析をされているのか、見解をお聞かせください。
 
【厚生局】本省から送られてくるデータに基づいて平均点数を算出しておりますので、何故これだけの差があるのか、当局としてその理由は把握しておりません。
 
１７．集団的個別指導の高点数を理由とした選定について
【九州ブロック】医療情報サイト等の記事の中では、『「レセプト高点数」、集団的個別指導は不公平』として、レセプト件数の少ない医療機関ほど高点数による集団的個別指導の対象に（現状では）選定されやすいと問題視されていました。また、平成29年3月14日に開催された「平成29年度第1回福岡県九州厚生局選定委員会」では、出席委員が「点数が高いから指導するという考え方はおかしいと思う」と述べた質問に対し、貴局事務局からの発言では「厚生労働省においても、高点数の考え方については問題意識を持っており、現在対応を検討されていると聞いております」となっております。対応について検討されているとのことですが、進捗状況をご教示下さい。
 
【厚生局】情報はありません。なお、中医協で検討される問題となりますので、非常にハードルは高いのではないかと思われます。
 
１８．個別指導時の請求漏れに係る指摘について
【九州ブロック】個別指導では、算定要件を満たさない、カルテ記載の不備などの指摘がありますが、逆に、請求できたが請求していなかった事例に対する指摘はありません。そういう事例も指摘いただければ請求内容の向上にもつながりますので、ぜひご一考下さい。
 
１９．指導医療官の研修制度について
【九州ブロック】昨年の懇談時に、貴局より「指導医療官による評価の標準化について、九州厚生局では年に1～2度、各県の指導医療官を一同に集め、会議等も行い、指摘事項等の標準化に取り組んでいます。今後も推進していきたいと考えています。」との回答がありました。この貴局で取り組まれている会議は、指導医療官の参加は任意なのでしょうか、それとも強制なのでしょうか。もし任意であれば、概ねで結構ですので参加率をご教示下さい。
 
【厚生局】九州厚生局が開催する研修では指導医療官の参加は強制です。年に１～２度、九州各県の指導医療官を一堂に集めて、指導結果の平準化も含めて議論しています。本省でも当局とは別に研修に取り組んでおりますが、本省の研修は、指導医療官の参加は任意です。
 
【九州ブロック】指導医療官は、点数表については熟知されていますが、現場をあまりご存知ではないケースもあります。指導内容が現場の臨床実態とそぐわない部分もありますので、ぜひ貴局にて診療所のような小規模医療機関に対応した研修制度のようなものを設けていただき、医療の現場を理解いただいた上で指導に臨んでいただきたいと思います。